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第1篇 醫(yī)保定點申請書
醫(yī)保定點申請書范文
xx縣人力資源和社會保障局：
為方便廣大群眾購藥需求，保障人民群眾用藥安全，保障藥品價格公平合理，我店嚴格執(zhí)行國家《藥品管理法》，嚴格按照物價管理法規(guī)的相關精神守法經營，始終將人民的健康利益放在首位，堅持不懈以優(yōu)質的藥品、合理的價格，全心全意為人民群眾用藥安全提供優(yōu)質的服務。
根據新鄉(xiāng)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點的相關規(guī)定，特此申請辦理醫(yī)保刷卡手續(xù)。
現將我店基本情況介紹如下：
我店位于xxxx，營業(yè)面積約50平方米，依法取得《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經營許可證》，并通過新版gsp認證，具有合法經營資格。
我店職工三名，其中藥學專業(yè)一名、醫(yī)學專業(yè)一名、執(zhí)藥藥師一名，三名均為大專學歷整體素質較高。我點具有24小時營業(yè)時間，具有免費送藥上門的'能力。經營藥品品種1000余種，其中；抗菌消炎類200余種、中成藥300余種、心腦血管類200余種、婦科其他類200余種、清熱解毒類100余種。能夠達到周圍群眾基本用藥需求。上年銷售約25萬。
開業(yè)以來我店嚴格按照《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規(guī)范》操作規(guī)程執(zhí)行，藥品從采購、驗收、養(yǎng)護、儲存、銷售及其售后服務環(huán)節(jié)嚴格把關，確保人民群眾用藥安全。嚴格執(zhí)行藥品零售價格政策，未經營假、劣藥品現象，無價格違法行為，在周圍群眾中有較好的口碑和聲譽，我店擁有較好的服務環(huán)境，并配備較完善的設施設備。因此特向貴局提出醫(yī)保刷卡申請。
特此申請
xxxxx
xx年xx月
第2篇 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書
醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書
醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書申請單位：
申請日期：
衛(wèi)生局印制
填 表 說 明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的`內容必須與相關部門頒發(fā)證件內容一致;
二、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
三、機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
四、“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
五、醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
5、上年度醫(yī)療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業(yè)技術人才配置情況、專科技術特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外);
六、無衛(wèi)生技術類執(zhí)業(yè)資質、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。
七、根據本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。
第3篇 定點藥房申請書
人力資源和社會保障局：
藥房于年月成立。藥店營業(yè)面積平方米?，F有在職員工人，駐店藥師人，審方員人，占在職員工的%。主要經營品種：中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（限診斷藥品）零售業(yè)務，現有藥品多種，并有中藥飲片種，另外還有各類保健、計生用品，基本滿足城鎮(zhèn)居民健康保健的用藥需求。藥房的進貨渠道均源自正規(guī)的'批發(fā)零售企業(yè)，如醫(yī)藥有限責任公司、醫(yī)藥有限責任公司等，并簽定有質量保證協(xié)議，均能很好的保證藥品質量。藥房在經營活動中將嚴格做到以下幾點要求：
（1）嚴格執(zhí)行國家、自治區(qū)、市、縣規(guī)定的藥品價格政策，并經物價部門監(jiān)督檢查合格；
（2）具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥，并24小時提供購藥服務的能力；
（3）藥房配備有藥師名，審方員名，確保在營業(yè)時間內，能有1名藥師在崗為患者提供合理用藥及保健知識的咨詢業(yè)務，營業(yè)人員經藥品監(jiān)督管理部門培訓合格后持證上崗；
（4）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，規(guī)范內部管理制度，并配有職業(yè)的管理人員和技術設備。
（5）嚴格按照醫(yī)保的有關規(guī)定加強管理，不段提高醫(yī)保管理水平。經過藥店根據市定點零售藥店申請資格的要求進行學習和自檢，現基本符合定點零售藥店的申請條件，具備定點零售藥店資格。
特此申請將藥房列于我縣醫(yī)療定點零售藥店，懇請批復！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
第4篇 定點醫(yī)療機構資格申請書
定點醫(yī)療機構資格申請書
定點醫(yī)療機構申請書
no:
成都市基本醫(yī)療保險
申請單位_______________
申請時間_______________
成都市
人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制
單件（套）5萬元以上醫(yī)療儀器設備清單
單位（簽章）
審核人:
填表人：
年 月 日
注： 凡有ct、mri、x刀、γ刀、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設備的醫(yī)院在報送設備清單時，要附“大型醫(yī)用設備應用質量合格證”。
